Nombre *

Apellido *

País / Región *España

Dirección de la calle *

Apartamento, habitación, escalera, etc. (opcional)

Población *

Región / Provincia * Elige una opción…La CoruñaÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaAsturiasÁvilaBadajozBalearesBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellónCeutaCiudad RealCórdobaCuencaGeronaGranadaGuadalajaraGuipúzcoaHuelvaHuescaJaénLa RiojaLas PalmasLeónLéridaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOrensePalenciaPontevedraSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza

Código postal / ZIP *

Genero * HombreMujerNo binarioPrefiero no decirlo

Edad * 18-3031-3536-4546-6465+

Nacionalidad * EspañolaUENo UE con residenciaNo UE irregularOtra

Comunidad Autónoma de Residencia * AsturiasMadridCataluñaPaís VascoGaliciaOtra

Duración de Empadronamiento * 1 año2 años3 años4 años5 años

Numero de Telefono *

Email  *

Ingresos Anuales Individuales * - 12.450€12.450€ - 20.200€20.200€ - 39.600€+ 39.600€

Ingresos Anuales del Hogar * - 12.450€12.450€ - 20.200€20.200€ - 39.600€+ 39.600€

Situación Laboral * Empleada/oDesempleada/oAutónoma/oEstudianteJubilada/oOtra

Recibiendo Otras Prestaciones * Ingreso Mínimo Vital Salario Social Pensión Desempleo Ninguna

Demandante de Empleo (opcional)

Estado Familiar * Soltera/oCasada/o o ParejaSeparada/o o Divorciada/oViuda/o

Número de Dependientes * 01234+

Familia Numerosa (opcional)

Familia Monoparental (opcional)

Víctima de Violencia de Género (opcional)

Discapacidad * Ninguna25-32%33-64% ≥65%

Dependencia * NingunaGrado IGrado IIGrado III

Rol de Cuidador/a (opcional)

Especifica: (opcional)

0123+4

Embarazada (opcional)

Semanas, si aplica (opcional)

Situación de Vivienda * Propietaria/oInquilina/oSin viviendaOtra

Alquiler Mensual * < 900€> 900€N/A

Vulnerabilidad de Vivienda * Riesgo de desahucio Vivienda precaria Ninguna

Nivel Educativo * Sin educación formalSecundariaFormación ProfesionalUniversitariaPosgrado

Estudiante Actual (opcional)

Actividad Emprendedor (opcional)

Especificar (opcional)

Interesada/o en Formación (opcional)

Condiciones de Salud Crónicas * ELA Cáncer Salud Mental Ninguna Otra

Especificar si otra (opcional)

Problemas de Adicción (opcional)

Especifica (opcional)

Necesidades Dentales (opcional)

Necesidades Visuales (opcional)

Necesidades de Movilidad (opcional)

Especificar (opcional)

Estatus Migratorio * N/AEmigrante retornadoRefugiado/Solicitante de asiloIrregular

Residencia Rural (opcional)

Interés en Actividades Culturales (opcional)

Propiedad de Mascotas (opcional)

Especificar (opcional)

Necesidades Regionales Específicas (opcional)